アメリカの医療保険は、日本の国民健康保険とは全く違ってとってもややこしい。しかしアメリカでの医療費は日本とは比べものにならないほど高額なので、医療保険加入は大切なこと。
アメリカの医療保険制度の種類や用語を押さえておこう。
アメリカの医療保険の種類
HMO(Health Maintenance Organizations)
HMO(Health Maintenance Organizations) / (直訳:健康維持機構)は、自分の加入している保険会社が指定する(ネットワーク内)医師、医療機関を自分で探して選択して予約を取らなければならない。Primary Care Physician(PCP)もしくはPrimary Care Doctorと呼ばれる主治医の選択が義務付けられている。専門医にかかる場合は主治医の紹介状(referral/リファーラル)が必要。ただし救急治療は例外。
EPO(Exclusive Provider Organization)
EPO(Exclusive Provider Organization)(直訳:独占プロバイダー組織)は、HMOと同様に、保険会社指定("in Network/ネットワーク内"と言う)の医師、医療機関を自分で探して選択して予約を取らなければならない。ネットワーク内でない医師、医療機関を選択してしまうと保険が効かず、高額の医療費を請求されてしまう。しかし救急治療は例外。HMOとの違いは、主治医を決めなくても良い点。
PPO(Preferred Provider Organizations)
PPO(Preferred Provider Organizations)(直訳:優先プロバイダー組織)は、HMOと比較すると保険料が高め。ネットワーク内の医師、医療機関を利用する際はより良いベネフィットが受けられる。自己負担額も高めになるけど主治医を選択する必要はなく、ネットワーク外の医師、医療機関を選択することも可能。
気になるアメリカNYの医療保険の金額は？
ニューヨーク市では加入できる医療保険のプランは居住地域によって異なるけど、毎月の医療保険の掛け金は約420〜1600ドルと言われている。(税金控除が適用されない場合)
毎月の医療保険料が高いと自己負担は少なく、毎月の医療保険料が安めだと自己負担額が多くなる仕組み。安いといっても約420〜なので、『国民健康保険』に慣れ親しんだ日本人としてはアメリカの医療保険が高額すぎて驚く。
しかし、医療保険に入っていない場合、アメリカの医療費は日本人には想像もつかないぐらいの高額なので医療保険加入は大事だと実感している。
知っておくべき医療保険の関連英語
Copayment(コーペイ)
被保険者(自分)が医療サービスを受けた際に支払う負担額。
PCP(ピーシーピー)
Primary Care Physician(プライマリー・ケア・フィジシャン)/Primary Care Doctor(プライマリー・ケア・ドクター)は主治医をさす。
Coinsurance(コーインシュランス)
保険が適用された際の自己負担の割合。各医療保険サービスの種類、プラン、医療機関によって一定に定められている。
Premium(プレミアム)
医療保険の掛金。ほとんどの保険会社のプランでは一定額を保険会社に支払うように定められている。日本の国民健康保険のように、保険を使用しなくても継続するためには支払う。
Deductible(ディダクタブル)
Deductible(直訳:控除できる、控除可能)。保険適用前に被保険者(自分)が負担する金額。１回ごとの医療機関利用での自己負担額ではなく、通常1年ごとにDeductible(ディダクタブル)の金額に達するまで自己負担額が全て加算される仕組み。
Maximum Out of Pocket(マキシマム・アウト・オブ・ポケット)
保管会社が医療サービスを全額保証する前に、年間に自己負担する最高額のこと。自己負担の限度額。Deductible(ディダクタブル)、Coinsurance(コーインシュランス)、Copayment(コーペイ)等で保障されなかった自己負担額を含む。
QHP
QHP(Qualified Health Plan/クオリファイド・ヘルス・プラン)は、政府からの必要条件等の基準を満たして認可されたマーケットプレイス内のヘルスプランのこと。主に以下の項目を保証している。
- 外来サービス
- 処方箋薬
- 救急サービス
- 入院
- リハビリに関するサービスと医療器具
- 妊娠に関するケア
- 新生児に関するケア
- 予防に関するサービスと慢性疾患の管理
- 精神疾患・薬物乱用に関するサービス
- 小児科に関するサービス
- 女性特有の検診(マンモグラフィー、妊娠)
これまでにかかったことがあって、現在も治療中と言う既往症(きおうしょう)がある人に対しては加入拒否や保険料の値上げは禁止されている。
マーケットプレイス内のプランは常時更新されているので、頻繁に見直しすることがおすすめ。
アメリカで知っておくべき医療保険まとめ
アメリカの医療保険はとてもややこしいし、高額。しかし、いざと言うときは保険がなく医療機関を受診すると、ととんでもない金額を請求されるので、保険加入は本当に大事だと思う。
歯医者で言ったら私は以前虫歯治療１本で$100(約1万円)以上と言われた。しかもそれ保険が効いての金額。(歯医者は特に高い)・・・日本の国民健康保険のありがたさがわかるでしょ？！
それと、当たり前だけどアメリカではほとんどの病院で医療用語など、英語で説明されて、それを理解しなくてはならない。しかし大きめの医療機関に行くと、『Japanese Please(ジャパニーズ・プリーズ)』と言うと通訳の方が電話で医師の会話を通訳してくれるサービスもあるので、大切な体、健康のことはしっかり理解して。サービスを上手に利用して、しっかり健康管理を！
